Quando se fala em cirurgias plásticas, muitas pessoas logo associam a procedimentos estéticos voltados ao aperfeiçoamento da aparência.
No entanto, cirurgia plástica também pode ter caráter reparador ou reconstrutivo, essencial para saúde física e psicológica do paciente.
Por isso, é fundamental saber em quais situações o plano de saúde deve ou não cobrir esses procedimentos – Mais recentemente, a Lei n.º 14.454/22 trouxe avanços relevantes sobre o assunto.
Cirurgia plástica estética x cirurgia plástica reparadora
Cirurgia estética
Cirurgia destinada exclusivamente a fins estéticos, como redução de medidas, alterações no formato do nariz ou aumento de mamas por insatisfação pessoal, não costuma ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Isso ocorre porque não há indicação médica para tratar doença ou condição que prejudique a saúde. A Lei n.º 9.656/1998, responsável pela regulamentação dos planos de saúde, não impõe obrigação de custeio para esse tipo de intervenção.
Cirurgia reparadora ou reconstrutiva
Cirurgias com finalidade terapêutica ou reparadora são necessárias para corrigir deformidades, sequelas de acidentes, doenças ou problemas funcionais que afetam a saúde do paciente. Exemplos comuns incluem:
Reconstrução de mama após mastectomia para tratamento de câncer.
“O artigo 10-A da Lei 9656/1998, que disciplina sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, modificada recentemente pela Lei 14.538 de 2023, prevê que “Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do §1º do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.” (Acórdão 1791239, 0700644-97.2023.8.07.0009, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/11/2023, publicado no DJe: 12/12/2023.)
Correção de fendas labiopalatinas (lábio leporino).
“Em razão da imprescindibilidade da cirurgia ao autor que nasceu com lábio leporino e das consequências dessa má-formação para sua alimentação e sobrevivência, optando o paciente por um procedimento efetuado fora da cobertura contratual, surge para a operadora reclamada a responsabilidade de restituir ao apelado apenas o montante que seria dispendido caso fosse realizado em um estabelecimento e por profissionais credenciados” (TJ-GO 5461936-89.2021.8.09.0137, Relator: RICARDO SILVEIRA DOURADO – (DESEMBARGADOR), 1ª Camara Cível, Data de Publicação: 05/10/2023)
Remoção de excesso de pele após cirurgia bariátrica, em casos de assaduras, infecções ou problemas de mobilidade.
“No julgamento do Tema 1.069, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (Acórdão 1953992, 0735221-94.2024.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 05/01/2025.)
Reparação de queimaduras ou lesões que comprometem funções do corpo.
“PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DECORRENTE DE QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU NAS MÃOS DA CONSUMIDORA. NECESSIDADE DE CURATIVOS A SEREM REALIZADOS EM CENTRO CIRÚRGICO, POR TRÊS VEZES, NAS QUAIS FOI NECESSÁRIA A APLICAÇÃO DE ANESTESIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO DO VALOR GASTO COM O ANESTESISTA.(…) Havendo cobertura para o procedimento cirúrgico, não é correto que o plano recuse o custeio ou o reembolso dos serviços complementares necessários à sua realização, como, no caso, a anestesia, imprescindível à cirurgia plástica reparadora. Autora que possui direito ao reembolso do valor gasto com o anestesista. Dano moral não configurado. (TJ-RJ – APL: 00713135720168190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 13 VARA CIVEL, Relator: CELSO SILVA FILHO, Data de Julgamento: 05/04/2017, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 07/04/2017).
Quando existe relatório médico confirmando a necessidade da cirurgia para proteger saúde física ou mental, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde.
O que diz a lei?
A principal norma sobre o tema ainda é a Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Ela permite que a operadora defina quais doenças estão contempladas (conforme Classificação Internacional de Doenças – CID), mas não pode restringir o tipo de tratamento considerado necessário para cura ou controle dessa doença.
Rol da ANS e a Lei n.º 14.454
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece conjunto mínimo de tratamentos obrigatórios aos planos.
Porém, o entendimento sobre a natureza desse rol — se taxativo (limitado ao que está listado) ou exemplificativo (abrangendo o que não consta expressamente) — gerou debates nos tribunais.
Com a edição da Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, reforçou-se que o rol de procedimentos não deve ser interpretado como “lista fechada”, mas sim parâmetro mínimo.
Na prática, essa lei dificulta negativa de cobertura quando há indicação médica, e o cumprimento dos requisitos postos à norma, pois deixa mais clara a possibilidade de inclusão de tratamentos não expressamente elencados no rol, desde que essenciais para saúde do paciente.
Essa mudança fortalece obrigações dos planos de saúde em relação a cirurgias plásticas de natureza reparadora. Caso o procedimento seja necessário e conte com prescrição médica bem fundamentada, a sua ausência de menção específica no rol não pode, por si só, justificar recusa de tratamento.
Entendimento dos tribunais
Os tribunais brasileiros reconhecem que, se doença ou condição de saúde está coberta, a operadora não pode escolher qual procedimento será adotado. A melhor indicação deve partir do profissional médico, desde que amparado pela evidência científica.
Dessa forma, se a cirurgia plástica é reparadora e visa melhorar efetivamente a saúde — evitando complicações médicas ou psicológicas — os juízes tendem a determinar que o plano arque com os custos, veja exemplos:
Por outro lado, quando se comprova que a cirurgia é estritamente estética, sem impacto na saúde ou qualidade de vida do paciente, a Justiça costuma validar negativa de cobertura, pois a legislação não prevê obrigatoriedade para procedimento meramente voltado a fins de embelezamento.
Exemplos práticos
- Reconstrução mamária após câncer de mama: direito da paciente, inclusive para simetrizar mama contralateral, quando necessário.
- Excesso de pele após cirurgia bariátrica: se houver assaduras, infecções ou dores frequentes, os tribunais entendem que é consequência direta de tratamento já custeado (a bariátrica), devendo haver cobertura para remoção de pele.
- Correção de lábio leporino: obrigatória, pois apresenta indicação médica objetiva e não configura procedimento meramente estético.
O que fazer em caso de recusa?
- Peça laudo médico detalhado: relatório deve explicar o problema de saúde, CID correspondente e razão pela qual a cirurgia é imprescindível ao caso clínico.
- Exija negativa por escrito: solicite que a operadora informe, formalmente, a justificativa da recusa.
- Busque ajuda especializada: procure advogado ou Defensoria Pública com experiência em Direito à Saúde. Em muitos casos, ação judicial garante cobertura.
- Denuncie à ANS: caso sinta-se lesado, registre reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por fiscalizar operadoras.
Conclusão
- Planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos estritamente estéticos.
- Cirurgias plásticas reparadoras, apoiadas em laudo médico, devem ser custeadas.
- Lei n.º 14.454 reforça que o rol da ANS serve como referência mínima, sem impedir cobertura de tratamentos indispensáveis, mesmo que não listados.
- Em caso de recusa indevida, busque orientação jurídica para defender direitos. Tribunais vêm ressaltando que a saúde do paciente deve ter prioridade sobre cláusulas limitativas ou interpretações restritivas do rol de procedimentos.
Ficou com dúvida? O escritório Gomides Batista e o Dr. Leonardo Gomides (especialista em planos de saúde) estão prontos para lhe atender. Agende sua consulta sem custos (61) 9.8293-2520.